T.E.M. (Transanal Endoscopic Microsurgery)
La T.E.M., sviluppata dal tedesco Buess a partire dagli anni 80, consente la asportazione di lesioni neoplastiche del retto localizzate entro i primi 20 cm dall’orifizio anale, evitando interventi più invasivi e gravati da maggiore incidenza di complicanze post-operatorie. Attraverso uno strumentario dedicato, che si avvale di ottiche, colonna video e telecamere utilizzate anche in laparoscopia, grazie alla capacità di magnificazione del sistema ed attraverso la insufflazione del retto (pneumocolon), la T.E.M. permette un approccio stereoscopico (cioè con la percezione della profondità) all’interno del lume intestinale. Grazie all’impiego di bisturi elettrici ed ultrasuoni, si è in grado di asportare la parete del retto a tutto spessore ed il grasso perirettale contenente linfonodi.
Questa tecnica trova la sua indicazione nei pazienti con polipi benigni (adenomi) che non siano asportabili endoscopicamente per le grandi dimensioni o perché la loro base di impianto è troppo ampia. Nei polipi adenomatosi di grandi dimensioni, inoltre, le biopsie endoscopiche possono risultare fallaci, in quanto non in grado di esaminare l’intera superficie della lesione, mentre la asportazione completa del polipo fornisce materiale adeguato all’anatomopatologo.
In caso di neoplasie maligne sono passibili di trattamento T.E.M. i tumori in stadio iniziale, quando cioè la invasione delle cellule maligne è limitata agli strati superficiali del retto (mucosa e sottomucosa). Questi tumori sono classificati T1 nel sistema TNM internazionale. In questo gruppo di pazienti l’exeresi locale ottenuta offre risultati sul piano della sopravvivenza e del rischio di recidive locali che sono paragonabili alla chirurgia tradizionale, nella quale si esegue una resezione del tratto intestinale dove presente il tumore ed una successiva cucitura dei due tratti a monte ed a valle (anastomosi) che spesso deve essere protetta almeno temporaneamente dal passaggio delle feci costruendo un ano preternaturale (colostomia/ileostomia). Con la T.E.M. la parete del viscere viene ricucita dall’interno senza necessità di diversione fecale.
Se il tumore è più avanzato ed infiltra lo strato muscolare o la parete a tutto spessore (T2 e T3 rispettivamente), i risultati sul piano oncologico sono ovviamente meno significativi, ma la T.E.M. può essere una opzione nei pazienti molto anziani, nei soggetti ad alto rischio operatorio per patologie concomitanti (ASA 4) e per coloro che rifiutano l’eventualità di un ano artificiale. In questo gruppo appare promettente l’associazione con radio/chemioterapia.