Emorroidi
La patologia emorroidaria rappresenta un caso unico in medicina. Le emorroidi sono infatti cuscinetti vascolari normalmente presenti in tutte le persone e che solo in determinati soggetti determinano la comparsa di disturbi e diventano malattia. E, probabilmente, si tratta della più vecchia e della più descritta. Se ne trova traccia nel codice di Hammurabi (2500 AC) ed in diversi papiri egizi (1700 AC) ed, attraverso i testi di Ippocrate (400 AC) e l’Antico Testamento, Celso (15 DC) e Galeno (200 DC) possiamo leggere di emorroidi anche nei volumi sanscriti di El Zahrawy (1000 DC). Superato il Medioevo, i Quaccheri offrono la terapia sclerosante delle emorroidi nei loro carri viaggianti per gli Stati Uniti. Nel 1937 viene standardizzato l’intervento di emorroidectomia di Milligan e Morgan che a tuttoggi resta il più eseguito in assoluto al mondo!
L’incidenza della patologia emorroidaria è difficilmente quantificabile: 15-65% (!). I maschi sembrano maggiormente soggetti (60%), mentre tutte le età ne sono ugualmente afflitte dai 20 ai 70 anni. Viene riconosciuta una certa predisposizione ereditaria.
Fattori determinanti nella genesi della malattia sono la congestione venosa del plesso emorroidario da ostacolo al deflusso venoso e da iperafflusso (fistole arterovenose) ed il prolasso dell’anoderma. Rivestono ruolo concomitante i fattori dietetici (dieta a basso tenore di fibre nelle società più evolute) ed errati comportamenti defecatori (ponzamento eccessivo, lunghe sedute dedicate alla lettura, tendenza a procrastinare l’atto defecatorio per motivi sociali o lavorativi).
La sintomatologia è assai variegata: sanguinamento alla defecazione, procidenza dei gavoccioli che necessitano di essere ridotti manualmente, dolore e prurito, sensazione di ano umido, dermatite, difficoltà igieniche dovute alla presenza di borse cutanee esterne. Possono verificarsi episodi di trombosi all'interno del vaso (in genere a carico del plesso emorroidario esterno) con la comparsa di una tumefazione dura e dolente all'esterno dell'ano.
La diagnosi deve essere posta dallo specialista ed a seguito di una visita proctologica completa con esame anuscopico. E’ infatti indispensabile escludere altre cause organiche di sanguinamento ed in particolare neoplasie rettali o del colon distale. La classificazione tradizionale in gradi, sebbene sia stata parzialmente posta in discussione da quella più recente unitaria del prolasso, definisce emorroidi di 1° grado i gavoccioli emorroidari evidenziati solo all’interno del canale anale, di 2° grado quando essi fuoriescono durante la spinta della defecazione e rientrano spontaneamente, di 3° grado nel caso si renda necessaria la riduzione manuale dei gavoccioli e di 4° grado quando il prolasso emorroidario non sia riducibile. Molto spesso non esiste corrispondenza tra gravità dei disturbi e stadio di malattia.
.jpg)
Nella maggior parte dei casi, una dieta adeguata e che faciliti la defecazione, la modifica delle cattive abitudini comportamentali, l’assunzione di flavonoidi determina la risoluzione dei disturbi, almeno temporaneamente.
Il 20% dei pazienti necessita di trattamento “chirurgico”. A disposizione dello specialista abbiamo differenti procedure ambulatoriali (elastolegatura, scleroterapia, fotocoagulazione con infrarossi, criotrattamento, trombectomia) e tecniche chirurgiche (prolassectomia con stapler, emorroidectomia, legatura e pessia o trattamento laser sotto controllo Doppler). Le varianti tecniche sono numerose e spesso non equivalenti. E’ infatti impossibile definire l’intervento ideale per emorroidi quello che sia cioè adeguato in tutti i pazienti.
La chirurgia tradizionale presenta il limite, ben noto, del dolore postoperatorio che ancor oggi spaventa moltissimo il paziente. La tecnica di prolassectomia secondo Longo eseguita con suturatrici meccaniche (delle particolari “pistole” in grado di sezionare un cilindro di mucosa ed eseguire una cucitura circonferenziale all’interno del canale anale senza ferite esterne) e le differenti metodiche di anopessi (HAL Doppler ® o simili) hanno consentito di realizzare interventi quasi indolori, le cui indicazioni restano comunque non applicabili alla totalità dei casi anche perché presentano una maggiore incidenza di recidive. La disponibilità di sistemi di taglio a bassa temperatura quali la radiofrequenza (Ligasure ®) o gli ultrasuoni (Ultracision ®) permettono inoltre oggi di eseguire emorroidectomie “fredde” e decisamente meglio tollerate dal paziente (anestesia locale in regime di Day Hospital).
Idealmente si dovrebbe disporre ed aver padronanza delle differenti tecniche in modo da adattare al singolo paziente la proposta terapeutica, realizzando un vero e proprio intervento “su misura”, che non risenta delle sole considerazioni economiche (costo delle suturatrici meccaniche e dei dispositivi) e delle pressioni mediatiche che pubblicizzano sugli organi di informazione spesso con toni miracolistici gli interventi senza dolore.